درک کامل زخم...TIME  یا TIMERS ؟!!

آسیب یا اختلال در یکپارچگی سلولی، تشریحی و/یا عملکردی بافت زنده، زخم را مشخص می کند. زخم‌های حاد و مزمن از نظر فنی بر اساس فاصله زمانی و مهم‌تر از آن، بر اساس شواهد اختلال فیزیولوژیکی طبقه‌بندی می‌شوند.

 بر این اساس، درمان‌های خاص، از جمله بیوفیلم‌ها، برای رسیدگی به مدیریت زخم‌های مزمن با پیامد فیزیولوژیکی مختل برنامه‌ریزی می‌شود. قبل از درمان، باید علت دقیق، محل و نوع زخم ارزیابی شود تا مراقبت مناسب ارائه شود.

پرستاران جامعه معمولا بیماران مبتلا به زخم های مزمن را مدیریت می کنند. زخم های مزمن به عنوان زخم هایی شناخته می شوند که بیش از شش هفته باقی می مانند. با توجه به پیچیدگی نیازهای بهداشتی بیماران و زخم، ابزارهای ارزیابی زخم برای حمایت از تمام پرستاران واجد شرایط در زمینه مدیریت زخم در ارائه مراقبت های ایمن و مناسب از زخم طراحی شده اند. ابزار ارزیابی زخم، TIME، اخیراً بهTIMERS  (بافت ، عفونت/التهاب، رطوبت، لبه زخم، ترمیم/بازسازی، اجتماعی) تجدید نظر شده است.

در اصل به دست آوردن درک کامل از زخم ها، کسب دانش بنیادی مستحکم در آناتومی پوست، فیزیولوژی، و آبشار بیولوژیکی ترمیم زخم طبیعی است.

لایه های پوست:

• اپیدرم (سطحی تا عمیق): لایه شاخی، لایه شفاف، لایه گرانولوزوم، لایه خاردار، لایه بازالیس
• درم: دارای 2 لایه - درم پاپیلاری (سطحی) و شبکه ای (عمیق) : 

           حاوی فولیکول های مو، غدد چربی، غدد عرق، رگ های خونی و رشته های عصبی است.

پوست در برابر اشعه ماوراء بنفش محافظت می کند و به عنوان یک مانع مکانیکی، شیمیایی و حرارتی عمل می کند. علاوه بر این، پوست در فرآیند سنتز ویتامین D نقش دارد.

مجموعه ای از رویدادهای مرتبط با ترمیم زخم به طور آنی در لحظه آسیب شروع می شود. پیشرفت موفقیت‌آمیز زخم از طریق یک روند درمانی پیچیده بیولوژیکی هموستاز، التهاب، تکثیر و بازسازی صورت می‌گیرد.

1. هموستاز

هموستاز مدت کوتاهی پس از ایجاد زخم شروع می شود.

پلاکت ها اولین سلول هایی هستند که به محل آسیب می رسند و در تشکیل لخته برای ایجاد هموستاز حیاتی هستند.

پلاکت ها فاکتور رشد مشتق از پلاکت ( (PDGF) را آزاد می کنند و فاکتور رشد بتا ( (TGF-B) را برای تحریک کموتاکسی و تکثیر سلول های التهابی تبدیل می کنند.

2. التهاب

التهاب در لحظه از هم گسیختگی بافت شروع می شود (روزهای 1 تا 6)

سلول های پلی مورفونوکلئر  (PMNs) برای اولین بار در طول این مرحله ظاهر می شوند، با نقش اصلی پاکسازی بافت های تخریب شده، لخته خون، مواد خارجی و باکتری ها از زخم.

ماکروفاژها در عرض 48 ساعت ظاهر می شوند و فعالیت های پاکسازی را کامل می کنند. ماکروفاژها حیاتی ترین سلول در بهبود زخم هستند. آن‌ها سیتوکین‌ها و فاکتورهای رشد را برای تحریک فعال‌سازی و استخدام ماکروفاژهای اضافی ترشح می‌کنند و در عین حال رگ‌زایی، تکثیر فیبروبلاست‌ها و تولید ماتریکس خارج سلولی (ECM) را تحریک می‌کنند، بنابراین فاز تکثیر را تحریک می‌کنند.

3. تکثیر

نقش تعیین کننده فاز تکثیر فیبرو/پرولیفراتیو تولید ECM است (روز 4 - هفته 3)

در حالی که فاز التهابی فعال ترین است، تکثیر پایه و اساس یک ECM انتقالی را برای تثبیت لبه های زخم و ایجاد یک چارچوب درمانی ایجاد می کند.

فیبروبلاست ها جایگزین ماکروفاژها برای تولید بافت جدید و تحریک تولید کلاژن برای افزایش یکپارچگی ساختاری می شوند.

استحکام کششی در روزهای 4 تا 5 شروع به افزایش می کند، رگ زایی به طور همزمان اتفاق می افتد.

4. بازسازی

بلوغ / بازسازی با سنتز و تخریب مداوم اجزای ECM در تلاش برای ایجاد یک تعادل جدید و تشکیل اسکار سازمان یافته مشخص می شود (هفته 3 - سال)

همانطور که اسکار بالغ می شود، بازسازی دیرهنگام رخ می دهد

کلاژن نوع I جایگزین کلاژن نوع III می شود

حداکثر استحکام کششی در 60 روز تقریباً 80 درصد مقاومت قبل از آسیب است.

اسکار در نهایت منقبض می‌شود و نازک می‌شود.

 

در فیلم زیر مراحل ترمیم زخم بطور خلاصه نشان داده شده است.

چگونه متخصصان با ارزیابی زخم برخورد می کنند، در حالی که علل بسیار متنوع هستند؟ در زیر چند سوال اساسی برای تیم بین‌حرفه‌ای در طول ارزیابی اولیه و بعدی زخم وجود دارد تا بهترین طبقه‌بندی و درمان زخم برای بهینه‌سازی نتایج باشد.

ارزیابی اولیه بسیار مهم است؛  باید با موارد زیر شروع شود:

چگونه: زخم چگونه ایجاد شد؟ اگر مزمن است، چرا هنوز باز است؟ علت زمینه ای چیست؟

کجا: در کجای بدن قرار دارد؟ آیا در منطقه ای است که تخلیه یا تمیز نگه داشتن آن دشوار است؟ آیا در منطقه ای با تنش پوستی بالا است؟ آیا نزدیک ساختارهای حیاتی مانند شریان اصلی است؟

چه زمانی: این زخم از چه زمانی وجود دارد؟ (به عنوان مثال، حاد یا مزمن)

چه آناتومی را شامل می شود (به عنوان مثال، اپیدرم، درم، بافت زیر جلدی، فاسیا، عضله، تاندون، استخوان، شریان ها، اعصاب)؟

چه بیماری‌هایی: بیمار چه بیماری‌های همراه یا عوامل اجتماعی دارد که ممکن است بر توانایی درمانی او تأثیر منفی بگذارد؟[23]

آیا تهدید کننده زندگی است؟

همه این عوامل به طور قابل توجهی بر روند رو به جلوی برنامه درمانی تأثیر می گذارد. در حالی که بسیاری از داروهای بیولوژیک عالی، پیوندهای پوستی، و گزینه‌های دیگر در دسترس هستند، بدون درک مناسب از ماهیت زخم، شانس بهبودی به میزان قابل توجهی کاهش می‌یابد.

مسائل مورد توجه

در حالی که برخی از زخم‌ها ساده هستند، اکثر زخم‌هایی که با آن‌ها مواجه می‌شوند، ناشی از مشکلات مربوط به بیمار هستند یا به دلیل پیچیده شدن آن‌ها ایجاد می‌شوند.

• برای مثال:

یک زخم مزمن ساختار متفاوتی نسبت به زخم حاد دارد.

عفونت زمینه ای حتی اگر عفونت تحت حاد باشد، ترمیم زخم را مختل می کند.

منبع شریانی آسیب دیده یا منقبض مانع خونرسانی مناسب به زخم می‌شود.

اختلال در عروق وریدی ممکن است باعث استاز وریدی شود.

فشار فیزیکی روی زخم مزمن باعث آسیب مکرر می شود و از بهبودی جلوگیری می کند.

 

                                   در پارت دوم اصول جهانی مدیریت زخم و طبقه بندی کامل زخم بررسی خواهد شد.